Tagespflege Grafensteinerhöh
Herzlich & familiär in Rinteln
Anmeldung zum Schnuppertag
Bitte die ausgefüllte Anmeldung per E-Mail an info@senioren-tagespflege-rinteln.de
Angaben zur Person
Name, Vorname:
Adresse:
Zusatz:
Geburtsdatum:
Pflegegrad:
Telefon:
E-Mail:
Transport am Schnuppertag
Bitte ankreuzen:
Name:
Bemerkungen
Hinweise / Wünsche:
Schnuppertag
Wunschdatum Schnuppertag:
Angehörige / Betreuung
Name der/s Angehörigen:
Handynummer:
E-Mail:
Ansprechpartner während des Schnuppertages
Name:
Telefon:
Bitte Folgendes mitbringen
• Medikamentenplan
• Versichertenkarte
• benötigte Medikamente / Bedarfsmedikation
• benötigtes Inkontinenzmaterial / Wäsche zum Wechseln
• bei Raucher*innen: ausreichend Zigaretten und Feuerzeug
Sonstiges:
Unterschrift
Datum (für Ausdruck)
Hinweis: Dieses Formular dient der Anmeldung zu einem Schnuppertag. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.